止血问题：止血是所有外科手术必须解决的问题。开放的手术有较宽阔的视野和操作空间，可以使用双极电凝镊子等传统的器械，意外出血时较易于采用压迫等熟悉的相对简单的方法控制，对术野的显露影响较小。经鼻内镜手术通常术野较狭小，观察完全靠内镜，镜头就在术野附近，非常容易被血沾污，一旦镜头沾血就会完全失去观察能力，无法看到和处理出血点。因此内镜下处理术野出血是经鼻内镜手术必须克服的难题之一。美国匹茨堡大学有著名的颅底外科中心，也是早开展经鼻内镜颅底手术的中心之一，他们报告了基于400例内镜术中止血的成功经验，对开展内镜手术的医生非常有帮助。

 

　　内镜手术目前无法象开放手术那样缝合修补动脉破口，因此预防大的动脉破裂出血至关重要，游离肿瘤等操作时应绝对避免盲目牵拉导致无法直视下控制的部位拉断血管出血。去年，意大利那坡里的医生报告了一种凝血酶＋明胶基质的止血材料“floseal” 用于内镜手术止血，可以有效地制止从广泛渗血到动脉破裂等各种出血。

 

　　颅底修补问题：传统的开放手术切除颅底肿瘤后，遗留的颅底缺损可以用邻近的带蒂组织瓣、游离的带血管蒂组织瓣、自体筋膜或人工替代物等通过常规手术方法修补。经鼻内镜手术切除颅底脑膜瘤或侵入颅内的脊索瘤后遗留的颅底缺损修补较开放手术困难，但近年来已经有一些成功的方法解决此问题。颅底硬脑膜缺损处使用“三明治”法或称 “多层”修补，附加或不加术后腰大池持续引流，一般可以解决术后脑脊液漏的问题。在多层修补的基础上，颅底缺损处用游离阔筋膜张肌覆盖后再用游离骨块象瓶塞那样“塞上”可能做到完全不漏水。

 

　　感染问题：加拿大蒙特利尔一组22例经鼻前颅底和鞍区肿瘤切除后，1例（5％）发生脑膜炎并得到控制。美国匹茨堡报告35例前颅底脑膜瘤经鼻内镜切除，尽管术后40%有一过性脑脊液漏，但没有颅内感染发生。纽约康奈尔大学的医生总结了围手术期抗生素的预防应用，认为经鼻内镜手术在理论上虽然不属于无菌手术，但常规在手术前后使用48小时抗生素预防的情况下，其颅内感染的发生率并未较普通无菌开颅手术高。

 

　　学习曲线：经鼻内镜颅底手术在视觉观察上完全依靠内镜，视觉图像是二维的，器械进入的空间受到限制，因此与常规开放性颅底手术在手术操作技巧上有很大不同。以色列已经研制出三维的内镜系统，但目前还在试用。扩大的经鼻内镜颅底手术要求术者和助手四手操作，二人的配合至关重要，需要经一定时间的练习相互适应，以免器械互相干扰，或得不到满意的术野观察。鼻咽颅底解剖结构的辨认和处理耳鼻喉科医生较熟悉，神经外科医生一般需要专门学习，比较理想的是两科医生组成手术组。有人提出好自简单的内镜手术开始，耳鼻喉科医生可以从处理脑膜脑膨出开始学习处理颅内病变，而神经外科医生自内镜经蝶垂体瘤切除开始学习内镜操作和经鼻入路。有医生比较了个人做的25例显微镜下和25例内镜经蝶垂体瘤切除术，认为至少需要17例以上的实际内镜手术操作经验，其手术质量方能稳定。当前对内镜颅底外科感兴趣的医生，在涉足这一领域时，应该对其复杂的解剖和技术操作要求有充分的认识。